 |
| Fractures de l’extrémité supérieure du fémur |
Fracture cervicale vraie
Le trait de fracture passe par le col du fémur au-dessus du massif trochantérien.
Il existe plusieurs classifications de ces fractures. La plus utilisée est la classification de Garden, qui analyse le déplacement des travées osseuses de la tête fémorale, sur le cliché radiologique de face.
— Garden 1 (G1) : déplacement de la tête en valgus sur le col. Celle ci s’est impactée sur le col fémoral. Sur la radio, les travées osseuses sont verticalisées au niveau de la tête par rapport au col.
— Garden 2 (G2) : aucun déplacement ne s’est produit et les travées osseuses ne sont pas déplacées.
— Garden 3 (G3) : déplacement de la tête en varus sur le col. La tête a basculé et ne reste accro- chée qu’en dedans. Les travées osseuses de la tête sont horizontalisées.
— Garden 4 (G4) : grand déplacement de la tête qui n’a plus de cohésion avec le col. La tête de-
venant libre, les travées de la tête redeviennent parallèles à celles du col. Mais, contrairement à la Garden 2, il existe un écart inter-fragmentaire qui témoigne du déplacement.
Cette classification possède un intérêt pronostique majeur. En effet le risque d’ostéonécrose asep- tique de la tête fémorale augmente du stade 1 au stade 4, guidant ainsi les indications thérapeu- tiques.
Fracture trochantérienne
Il s’agit d’une fracture qui passe par le massif des trochanters en dessous de l’articulation. Le dé- placement est constamment retrouvé en varus, raccourcissement et rotation externe de la diaphyse fémorale. Ensuite, en fonction du niveau du trait de fracture on distingue 4 types :
— cervico-trochanterienne : située à la jonction entre le col et le massif des trochanters.
— per-trochanterienne : le trait traverse le grand et le petit trochanter. Soit le trait est franc et il s’agit d’une fracture simple. Soit petit et grand trochanter sont détachés et il s’agit d’une fracture complexe.
— sous-trochanterienne : en dessous du massif trochantérien.
— trochantero-diaphysaire : le trait de fracture descend dans la diaphyse fémorale.
6.3.6 Autres explorations
Bilan pré-anesthésie : ECG, radiographie du thorax, examens biologiques : NFS, crase sanguine, ionogramme.
6.4 Formes cliniques
6.4.1 Fracture sur os pathologique
Il s’agit le plus souvent d’une lésion métastatique ostéolytique et rarement d’une tumeur primitive. La fracture est parfois inaugurale de la maladie tumorale, dont il faudra rechercher l’origine.
Le traitement chirurgical est palliatif, visant également à remettre en charge le patient le plus rapi- dement possible.
6.4.2 Fracture chez le sujet jeune
A cet âge une fracture de cette région nécessite un traumatisme à haute énergie, entrant souvent dans le cadre d’un polytraumatisme.
Tous les types de fractures peuvent se voir, mais les plus fréquentes sont des fractures à déplace- ment en varus (garden III ou garden IV).
Le pronostic est redoutable, car le cartilage de conjugaison est toujours présent et la fracture inté- resse un os en pleine croissance.
Le risque principal est la lésion puis la fermeture prématurée de ce cartilage de croissance aboutis- sant à une épiphysiodèse.
Là également, le risque de nécrose de la tête fémorale est important.
6.4.4 Fractures de fatigue
Elles surviennent à la suite de micro-traumatismes répétés.
Cliniquement, il existe des douleurs d’apparition progressive après un effort.
6.4.5 Fractures parcellaires de la tête fémorale
Elles sont toujours associées à une luxation de la hanche. Le risque est d’entraîner une extension de la fracture au niveau du col fémoral lors de la réduction de ces fractures-luxations de la hanche.
6.5 Complications
6.5.1 Générales
Ces complications, faisant toute la gravité de ces fractures car potentiellement mortelles, sont es- sentielles à rechercher et à prévenir devant tout traumatisme de la hanche chez une personne âgée.
6.5.1.1 Décompensation de tares préexistantes
• Respiratoires : asthme, bronchite chronique, insuffisance respiratoire.
• Cardiaques : troubles du rythme, HTA, insuffisance cardiaque.
• Déséquilibre d’un diabète
• Rénale : déshydratation, insuffisance rénale.
• Psychiques : désorientation temporo-spatiale, agitation, refus d’alimentation, syndrome de glissement par désaférentation sociale et familiale.
• Thrombophlébite, embolie pulmonaire.
• Infections urinaires, pulmonaires.
• Escarres sacrées, talonnières.
6.5.1.3 Décès
On déplore 20 à 40 % de décès à 1 an chez le sujet âgé de plus de 80 ans, malgré le traitement.
6.5.2 Locales
6.5.2.1 Complications communes aux fractures de l’extrémité supérieure du fémur
Immédiates
sont exceptionnelles
• Les lésions neurologiques sont possibles mais rares, à type de compression du nerf grand sciatique.
Secondaires
Complications infectieuses : infection du site opératoire, désunion cicatricielle.
Après ostéosynthèse
Secondaires
. Déplacement secondaire : résultat d’une ostéosynthèse non suffisamment stable ou d’un appui intempestif. Il nécessite en fonction de l’importance du déplacement une reprise chirurgicale.
Tardives
• Pseudarthrose du col fémoral : non-consolidation à 6 mois, suspectée devant des douleurs et, à la radio, une impaction du foyer de fracture avec un recul du matériel d’ostéosynthèse.
Le traitement est chirurgical.
La mauvaise vascularisation du col fémoral associées aux facteurs méca- niques, ou bien l’intervention, peuvent expliquer ces non-consolidations.
• Nécrose de la tête fémorale : due à une lésion de l’artère circonflexe posté- rieure liée à une ischémie d’un territoire de la tête fémorale lors du trauma- tisme aboutissant à une nécrose segmentaire, secondaire.
N’épargne aucun type de fracture mais touche plus les Garden 4 et les traits verticaux. Se traduit par une douleur de l’aine d’allure mécanique et inflam- matoire. Peut apparaître entre 6 mois et 4 ans et plus. Est d’évolution lente. On décrit classiquement 4 stades radiographiques (classification de Ficat).
Stade 1 : aucun signe radio mais « trou » de fixation scintigraphique qui tra- duit l’absence de vascularisation d’une partie de la tête.
Stade 2 : condensation polaire supérieure et décroché minime de la tête en co- quille d’œuf (l’os sous-chondral se tasse sur l’étendue de la nécrose).
Stade 3 : effondrement de la partie supérieure de la tête.
Stade 4 : coxarthrose secondaire.
L’IRM est l’examen diagnostique de choix au stade précoce, mais est diffici- lement interprétable dans le cas présent en raison du matériel métallique dans la tête fémorale, créant des artefacts.
Le traitement est chirurgical (ostéotomie de réorientation, prothèse de hanche).
• Cal vicieux : la fracture type garden 1, consolide en cal vicieux en valgus res- ponsable d’un allongement du membre inférieur ; mais ce cal est tolérable puisque ne retentissant pas sur la fonction.
Après arthroplastie
Complications immédiates
• Choc au ciment : désaturation brutale per opératoire lors de la mise en pression du ciment dans la diaphyse fémorale.
Secondaires et tardives
• Luxation de prothèse : perte de contact permanent entre les deux surfaces arti- culaires, ces luxations peuvent se compliquer de fracture de cotyle et de para-lysie du nerf grand sciatique. Elles sont rares dans les prothèses cervico- céphaliques car le diamètre de la tête prothétique est important.
Elles nécessitent une réduction en urgence.
• Descellement : aseptique ou d’origine infectieuse.
• Cotyloïdite : usure du cartilage acétabulaire en regard de la boule prothétique.
6.5.2.3 Spécifiques aux fractures pertrochantériennes
Secondaires et tardives
• Déplacement secondaire : très fréquent en cas d’ostéosynthèse par vis plaque, car il s’agit d’un matériel qui permet à la vis céphalique de coulisser dans le canon de la plaque. Le foyer de fracture s’impacte et augmente la chance de consolidation au dé- pend d’un raccourcissement du membre qui peut cependant être préjudiciable. A terme cela aboutit à un cal vicieux.
• Cal vicieux : résultat d’une consolidation osseuse en mauvaise position. Dans les frac- tures pertrochantériennes, ce cal vicieux est fréquent en raccourcissement et rotation externe, il est dû à un défaut de réduction pérennisé par une ostéosynthèse en position vicieuse.
• Pseudarthrose et nécrose sont exceptionnelles au niveau des massifs trochantériens.
6.6.1 Principes
Le but du traitement est de redonner l’autonomie le plus rapidement possible. Pour cela, les prin- cipes thérapeutiques sont les suivants :
— Hospitalisation et traction collée à visée antalgique.
— Mise en condition du malade avant de l’opérer (arrêts des médicaments potentiellement toxiques pour une intervention : AVK, Aspirine, IEC ; réhydratation, équilibration d’un dia- bète, traitement d’une infection urinaire...)
— Bloc opératoire : traitement chirurgical.
— Remise en charge précoce quel que soit le montage, à l’aide d’un déambulateur ou de cannes béquilles.
— Rechercher la cause de la chute (AVC, IDM, PHC, excès médicamenteux...).
— Rééducation douce du membre inférieur, mobilisation de la hanche et du genou, aide à la marche.
— Prévention des complications de décubitus précédemment citées.
— Orientation vers un centre de convalescence.
— Prévention de la porose et de la malacie osseuse (alimentation, soleil, exercice, calcium et VitD, Fluor Etc...) et des chutes.
6.6.2 Méthodes
6.6.2.1 Traitement fonctionnel
Encore appelé méthode de Lucas-Championnière. Traitement abandonné actuellement, qui était réservé aux patients en mauvais état général. Cette méthode consistait en des soins de nursing et une mise au lit-fauteuil afin d’éviter les complications de décubitus.
6.6.2.2 Traitement orthopédique
Une traction collée peut être posée à titre antalgique, en attendant une chirurgie. Le traitement or- thopédique consiste en une mise en décharge sans appui pendant 3 mois.
6.6.2.3 Traitement chirurgical
• Ostéosynthèse :
— Vissage dans l’axe du col fémoral.
— Vis-plaque (type DHS, THS), clou-plaque ou clou-gamma.
Sous anesthésie, le blessé est installé sur une table orthopédique. La réduction de la fracture est obtenue par traction dans l’axe et rotation interne du membre, contrôlée sous amplificateur de brillance. L’extrémité supérieure du fémur est alors abordée par voie externe. La fracture est synthésée par une vis qui suit l’axe du col et va se fixer dans la tête. Cette vis est ensuite solidarisée à une plaque fixée à la partie externe du fémur.
• Prothèse cervico-céphalique monobloc type Moore ou prothèse intermédiaire à double mobilité.
6.6.3.1 Fractures cervicales
Fractures Garden 1 et 2
Fractures stables et à faible taux d’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale et de compli- cation.
• Ostéosynthèse : fixation en place (sans réduction) par deux vis axiales ou par une vis- plaque.
• Traitement orthopédique pour certains chez le sujet jeune.
Fractures Garden 3 et 4
• Avant 60 ans : Ostéosynthèse.
Il faut tenter de préserver le capital osseux et donc conserver la tête fémorale chez ces patients jeunes.
• Après 70 ans : Prothèse.
Il faut traiter ces patients en un seul acte chirurgical et éviter de les exposer aux com- plications dues à la conservation de la tête fémorale, et à l’alitement prolongé.
• Entre 60 et 70 ans : Ostéosynthèse ou Prothèse.
Selon l’état physiologique du patient.
Cette présentation des indications est un peu schématique, en pratique le type de traitement envi- sagé dépend plus de l’âge physiologique que de l’âge civil
6.6.3.2 Fractures trochantériennes
Ostéosynthèse quel que soit l’âge, dans l’immense majorité des cas.
Prothèse dans certains cas particuliers : fracture très instable ou grande ostéoporose car il existe un risque d’échec de l’ostéosynthèse (démontage, migration des vis céphaliques dans le cotyle).
Conclusions
Fractures du sujet âgé ostéoporotique au décours d’une chute qu’il faut documenter, dont le pro- nostic est vital. Le traitement est résolument chirurgical pour redonner l’appui rapidement et sans risque de déplacement secondaire (synthèse solide ou prothèse).
En augmentation permanente du fait du vieillissement de la population : cela deviendra un vrai pro- blème de santé publique à court terme (hospitalisation en court et moyen séjour de 3 mois quasi- systématique après traitement chirurgical). Il faudra à coup sur agir de manière préventive sur l’os- téoporose et l’ostéomalacie et sur la structure d’aval (moyens séjours de réadaptation fonction- nelle).
0 commentaires:
Enregistrer un commentaire