Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence

.1 Définition

Devant tout traumatisé de l’épaule, il est nécessaire de se souvenir que l’épaule est une structure complexe comportant à la fois des éléments osseux, articulaires, ligamentaires, musculaires et ten- dineux, susceptibles chacun de présenter des lésions.


En outre, les structures vasculo-nerveuses peuvent également être lésées lors du traumatisme. L’examen clinique doit dès lors vérifier l’intégrité de l’ensemble de ces structures en se rappelant que les associations lésionnelles touchant les structures osseuses, tendino-ligamentaires et/ou vas- culo-nerveuses ne sont pas exceptionnelles. Avant d’envisager systématiquement les différentes pathologies traumatiques de l’épaule, il est nécessaire d’effectuer un rappel de la physiologie et de l’anatomie de cette région.

.2 Ce qu’il faut comprendre

Le complexe articulaire de l’épaule comporte trois articulations principales (gléno-humérale, acro- mio-claviculaire et sterno-claviculaire) et deux espaces de glissement se comportant physiologi- quement comme des articulations (espace sous-acromial avec sa bourse séreuse correspondante et l’espace scapulo-thoracique). L’articulation gléno-humérale est une énarthrose qui permet les mouvements dans les 3 plans de l’espace. La tête humérale s’articule à la glène de l’omoplate dont la taille réduite et la forme concave est augmentée par un anneau de fibrocartilage (bourrelet glé-noïdien) permettant une meilleure adaptation des deux surfaces articulaires. La stabilité de cette articulation relativement lâche est assurée à la fois par des renforts capsulaires : ligaments gléno- huméraux (éléments passifs) et par des éléments actifs qui sont les tendons de la coiffe des rotateurs (le tendon du sous-scapulaire dans la partie antérieure, celui du sus-épineux en haut et le sous-épi- neux en arrière ; le tendon du long biceps par sa position intra-articulaire joue également un rôle stabilisateur).

Les deux autres articulations sterno-claviculaire et acromio-claviculaire sont des articulations plus serrées dont le degré de mobilité est beaucoup plus réduit. Ces deux dernières articulations présentent souvent un ménisque permettant d’adapter les surfaces articulaires.


Au niveau de ces articulations, il existe des renforts ligamentaires importants assurant leur stabilité. Il existe en outre pour certaines articulations de puissants ligaments inter-osseux (ligaments cora- co-claviculaires : conoïde et trapézoïde). Ces deux derniers ligaments ont un rôle essentiel dans la stabilité de l’articulation acromio-claviculaire. L’espace sous-acromial est un espace de glissement entre la partie supérieure de l’épaule et les muscles de la coiffe assurant les mouvements de cette articulation.

Les particularités anatomiques du complexe de l’épaule en font un site de prédilection des patho- logies traumatiques à la fois au niveau des articulations (luxation), des éléments osseux (fractures)
ainsi que des structures tendineuses (tendinites, ruptures, contusions de la coiffe des rotateurs).

.3 Diagnostic

Que l’on soit en face d’un traumatisme simple ou d’un traumatisme multiple, les pathologies de l’épaule nécessitent une approche systématisée de ses différents composants.

.3.1 Interrogatoire

Il s’agit d’une étape essentielle à la fois dans la compréhension des lésions et dans le choix de l’at- titude thérapeutique. Il faut préciser l’âge du patient, son activité professionnelle et ses activités sportives éventuelles. Il est nécessaire de savoir s’il s’agit du membre dominant. L’existence d’éventuelles lésions antérieures au traumatisme doit être recherchée (limitation des mobilités, di- minution de force, pathologie de la coiffe, etc.).


Comme dans tout traumatisme il est nécessaire de préciser le mécanisme (direct ou indirect) et l’in- tensité de celui-ci. L’existence d’une sensation de déboîtement, d’une réduction spontanée ou l’au- dition d’un craquement doit être recherché.


En effet souvent, l’examen clinique proprement est limité par la douleur importante de la région de l’épaule. Fréquemment, le patient se présente dans la position du traumatisé du membre supérieur

(bras fléchi soutenu par l’autre membre) empêchant un examen fin des amplitudes articulaires et de la force. Dans ce cas seule l’inspection et la palpation des différentes structures permettent d’évaluer la situation.

.3.2 Inspection

Le plus souvent on est en face d’une grosse épaule. Quelques fois, des déformations plus caractéristiques orientent le diagnostic.

On examine de manière comparative les différentes structures, le patient étant torse nu. Il s’agit d’apprécier les déformations anormales du moignon de l’épaule évoquant une luxation ou une frac- ture et de mettre en évidence les hématomes ou les ecchymoses.


.3.3 Palpation

On cherche à mettre en évidence les points douloureux spécifiques ainsi que les mobilités articulaires anormales, en particulier au niveau de l’articulation sterno-claviculaire et acromio-clavicu-laire.

Il ne faut pas oublier de palper les pouls périphériques radiaux et cubitaux afin de rechercher les lésions vasculaires éventuellement associées. Il va de soi qu’il est également nécessaire de réaliser

un examen neurologique, moteur et sensitif du membre supérieur afin de mettre en évidence les atteintes neurologiques éventuelles. En particulier il faut vérifier la sensibilité du moignon de l’épaule (nerf circonflexe).


Enfin lorsque la situation clinique le permet, on peut tenter d’affiner le diagnostic par les contrac- tions résistées des différents muscles de l’épaule afin de révéler la rupture d’une de ces structures (abduction contrariée : sus-épineux, élévation antérieure : biceps, rotation externe : sous-épineux, rotation interne : sous-scapulaire).

.3.4 Examen des mobilités

Si dans les traumatismes sévères cet examen est le plus souvent impossible, dans les autres cas, on peut apprécier la mobilité active et passive dans les différents plans : à savoir l’élévation antérieure, l’abduction, les rotations internes et externes.
On apprécie les limitations d’amplitude, le rythme articulaire, les arcs douloureux et les ma- nœuvres d’évitement éventuelles.


N.B. : l’examen de la mobilité et des amplitudes articulaires peut être réalisé après que l’on ait ob- tenu les premières radiographies permettant d’exclure une éventuelle fracture.

.3.5 Radiographies

Cet examen clinique de première intention doit être complétée par des radiographies. Le bilan ra- diologique de base doit comporter systématiquement un cliché de face et un cliché de profil d’omo- plate dit de Lamy permettant de mettre en évidence à la fois l’omoplate, la tête humérale et l’espace sous-acromial. A ces deux incidences s’ajoute la réalisation d’un profil transthoracique qui, en cas de traumatisme sévère, permettra d’évaluer l’angulation d’une fracture de la tête humérale par exemple.


Suivant les situations, d’autres clichés peuvent être réalisés mais ils sont souvent difficiles en rai- son des douleurs importantes (profil axillaire, clichés de face de la clavicule, etc...).


Au terme de ces examens, soit nous nous trouvons en face d’un diagnostic évident à la radiographie: luxation ou fracture et l’on peut mettre en route le traitement définitif.


Soit la radio- graphie ne montre pas de fracture ni de luxation majeure et nous nous trouvons en face d’une lésion probable des parties molles. Dans ce cas le contexte, l’examen clinique, l’âge du patient peuvent orienter le diagnostic. En cas de doute une réévaluation clinique secondaire devra être réalisée et compléter par des examens spécialisés (IRM, échographie, arthrographie et arthroscanner). Dans tous les cas de diagnostic incertain, un traitement d’attente immobilisant le bras dans une écharpe simple et un traitement symptomatique est prescrit

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