POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
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POLYARTHRITE RHUMATOÏDE |
DEFINITION :
- Maladie inflammatoire de l’appareil locomoteur d’origine auto-immune
- Rhumatisme articulaire chronique
- Caractérisée par l’atteinte de plusieurs articulations
-C’est la plus fréquente des rhumatismes inflammatoires chroniques
EPIDEMIOLOGIE :
- prévalence : 0.5 – 1 %
- 3♀/1♂
- pic de fréquence : 40-50ans (début précoce avant 40ans)
- peut être avant 16/17ans (forme juvénile) ou après 55ans (forme du sujet âgé)
ETIOLOGIE :
- méconnu
- facteur environnementaux : tabac
- facteurs hormonaux : en rapport avec les œstrogènes (rémission durant la grossesse)
- facteurs dysimmunitaires : chute du complément dans le liquide synovial
- facteurs génétiques : HLA DR4 chr6 (64%)
- facteurs psychologiques : stress violent
CLINIQUE :
1- POLYARTHRITE :
- Addition d’atteinte articulaire
- bilatérale, symétrique, raideur articulaire arthrite
- tuméfaction, chaleur, limitation des mouvements articulaires
-les articulations les plus touchés : poignet, MCP, IPP, coude, épaule, genou, hanche, cheville, MTP,
5éme métatarse, rarement rachis cervical
- l’articulation est douloureuse, chaude, tuméfiée par le pannus synovial et limitée (passive ou active)
- l’épanchement articulaire peut être observé, d’abondance variable
- la raideur matinale : pathognomonique, +/- de durée variable (1/2h-3,4h)
2- DOMMAGES ARTICULAIRES :
- déviation ulnaire des doigts
- déformation en col de cygne la plus classique : hyper extension des IPP et flexion des IPD
- déformation en boutonnières
- déformation en Z (le pouce)
- subluxation de l’apophyse styloïde en touche de piano
- doigts en maillet : flexion irréductible des IPD
- infiltrat inflammatoire important
- pied triangulaire
- genou globuleux (genu varum)
- myélopathie cervicale (subluxation atloïdo-axoidienne)
3- MANIFESTATION ARTICULAIRE :
- Tenosynovite : inflammation des tendons et de leurs gaines surtout fléchisseurs et extenseurs des
doigts (main en griffe et doigts tombants)
-Bursites : inflammation des bourses séreuses surtout sous deltoïdienne
-Nodules rhumatoïdes : fermes, indolores, mobiles, plus frqt au niveau des surfaces articulaires des
articulations srtt du coude ou au niveau parenchymateux (comme parenchyme pulmonaire)
-Sd sec (GOUGEROT-SJOGREN): sécheresse lacrymale, salivaire, isolée ou associée
-Pleurite, péricardite : inflammation mais pas forcement avec épanchement qui débute a un stade
terminal de la maladie et entraine exceptionnellement une tamponnade
-Alvéolite fibrosante
-Neuropathies par enchainement : Sd du canal carpien
-Episerite et sclerite
-Vascularite cutanée : inflammation des vx du derme, peut être nécrosante, signe de gravité de la PR
-Mono et polynévrite
-Sd de FELTY : PR + splénomégalie + leucopénie sévère
-Athérosclérose signes de complications
-Ostéoporose
DGC DIFFERENTIEL :
-connectivite :
* LES : autoimmune, atteinte articulaire, cutanée, hématologique, rénale
* SGS : pas de symétrie, pas de destruction, pas de raideur matinale
* mixte : PR+LES
- spondylarthrite : colonne vertébrale+ arthrite du genou ou autre, SPA, n’est pas symétrique et
touche les grasses articulations
- PPR (la pseudo-polyarthrite rhizomélique)
-Vascularite
-Arthrite virale
-Arthrite bactérienne, microcristalline : CCA ; goutte
-Arthrite paranéoplasique
BIOLOGIE :
-Bilan inflammatoire (+) : VS↗, CRP (+) -NFS : anémie inflammatoire NNA (fer sérique N /↘dépend du stade, ferritine) -EPS : ↗fibrinogene, ↗2 globuline, ↗globuline, ↗du complement -Ac Anti CCP : 70% des patients (spécifiques)
-Facteur rhumatoïde : (+) 75%, 5-10% de la population générale (spécificité faible)
-Ac Anti nucléaire : (+) 20%
-Liquide synovial : inflammatoire riche en polynucléaires et lymphocytes, stérile, jaune, +/- trouble,
jamais de cristaux, complément bas
IMAGERIE
RX : au début peut ne pas y avoir de signes
- Ostéopathies juxta-articulaires
- Erosion au niveau de l’insertion capsulaire
- Pincement articulaire : amincissement du cartilage de croissan- Subluxation : télescopage, superposition des surfaces articulai- Lésions sequellaires : fusion, ostéophyte
ECHO-IRM :
- Tuméfaction synoviale
- Epanchement articulaire
- Inflammation infra-radiologique (mode doppler)
EVOLUTION : par poussée
- succession de poussée inflammatoire entrecoupée de rémission +/- prolongée
- évolution d’un seul cou rapidement vers la déformation
-une poussée suivie de rémission longue
*Suivi clinique régulier par le score DAS28
TRAITEMENT :
Traitement symptomatique :
- AINS(INDOMETACINE) : après midi ou soir
- CTC (CORTANCYL, PREDNISONE, CELEBREX) : <10mg/J, orale ou intra-articulaire, jamais en IM
Traitement de fond :
- Methotrexate : préserve la destruction, dés la suspicion de la maladie, il bloque la synthese
des purines, Associé a l’acide folique 5mg/semaine
**CI :
- hepathopaties chroniques
- Affections respiratoire
- Insuffisance rénale
- état infectieux
- Anomalies hématologiques
- Grossesse
- Association Bactrim-Aspirine
- Leflunamide : dose d’attaque, CI <18ans
- Sulfasalazine : CI en cas d’hypersensibilité et déficit en G6PD
- Antimalarique
- Inhibiteurs TNF
- Anti IL6
- Anti CD20 (RITUXIMAB) : biothérapie 6-9 mois
BUT :
- contre l’inflammation
- diminue la douleur
- retarde les déformations
**les CTC a fortes doses pour les formes ou le pronostic vital est mis en jeu pendant 3-4J en milieu
hospitalier
**Synoviorthèse : ablation de la synoviale
**Chirurgie orthopédique :
- prothèse articulaire
- correction des positions
- arthrodèse : fixation de l’articulation, soudure, pas de mouvement
Pour résumer…
La polyarthrite rhumatoïde est une maladie complexe qui touche les articulations mais peut également concerner le corps dans son ensemble. Des traitements existent mais nécessitent un suivi très régulier.
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